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PHTLS/APH - Hiportermia - fisiologia e tratamento

 

hipotermia wfr

Foto que eu tirei em outubro/2011 quando da minha certificação WFR Wilderness First Responder pela WMA (Davi Marski)

DEFINIÇÃO

Hipotermia é definida como uma queda na temperatura central abaixo de 35º C. Classicamente podemos considerar a hipotermia como sendo moderada acima de 32ºC, grave entre 32º e 25ºC e severa abaixo de 25ºC. Mas a gravidade vai depender da condição do paciente, da etiologia e da velocidade de instalação do quadro.

FISIOLOGIA

O organismo pode ser esquematicamente dividido em dois compartimentos: a porção central, sede dos orgãos nobres (cérebro, coração, grandes vasos...) mantidos a uma temperatura constante e uma porção externa ou envelope, onde a temperatura varia discretamente com o meio externo . O ser humano mantém a sua temperatura central a 37ºC através do equilíbrio na produção de calor (termogênese) e da dissipação de calor (termólise). A termogênese depende da reserva de calor e do oxigênio necessário para a metabolização das reservas de energia. Então, a termogênese encontra-se diminuída em pesoas exaustas, hipóxicas ou traumatizadas. A termólise depende do biotipo, vestimenta e condições ambientais (vento, umidade, água corrente...). No caso de traumatismo, a termólise aumenta devido a falta de reflexo de adaptação (vasodilatação abaixo da lesão do truama raquimedular, p.e.) ou devido a questões de ordem comportamental (estados comatosos, p.e.).

Além disso, o metabolismo basal pode diminuir para 50% de seu valor normal a 30ºC e a 20 % a 20ºC. Esta propriedade permite o prolongamento da sobrevida no caso de parada circulatória.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E BIOLÓGICOS

Do ponto de vista clínico, todos os órgãos diminuem seu metabolismo a níveis variáveis, isso leva a um quadro clínico rico que varia de acordo com a severidade da hipotermia e as condições hemodinâmicas do paciente. De início agitado e com tremores (34ºC), mais tarde comatoso hipertônico (28ºC), o paciente rigido, pálido, midriático, presença de pulso e respiração imperceptíveis, em torno dos 20ºC, todas as características clínicas da morte.

Os efeitos nocivos da hipotermia são essencialmente cardíacos, ela geralmente leva a morte devido a fibrilação ventricular em torno dos 28ºC, refratária a desfibrilação. Esta fibrilação pode ser resultado de um tratamnto muito agressivo ou por irritação mecânica devido a mobilização do paciente. No plano hemodinâmico, a vasoconstricção periférica leva a um desvio dos fluidos em direção ao compartimento venoso profundo. Para compensar essa Œ hipervolemia¹ o organismo aumenta a diurese. Ocorre ainda um extravasamento extra-vascular de fluidos para o espaço extra e intracelular. A magnitude desta hipovolemia real (diurese) e relativa (inter-compartimental) dependem da velocidade da instalação da hipotermia. As modificações biológicas devem-se essencialmente a calemia (hiper ou hipo), ao equilíbrio ácido-básico e hemostasia.

CLASSIFICAÇÃO

Os mecanismos fisiopatológicos nos levam a diferenciar três tipos de hipotermia e, com isso, a abordagens terapêuticas diferentes. Por isso é de extrema importância um conhecimento preciso da história e circunstâncias do acidente.

Hipotermia aguda

Neste caso o frio é tão severo que a termogênese não consegue promover o equilíbrio, o organismo esfria antes que as reservas energéticas possam ser usadas e que as modificações volêmicas possam se instalar. Este tipo de hipotermia pode ser observado em alpinistas ou esquiadores com injúrias, que por isso ficam incapacitados de sair do local de acidente, expondo-se assim as condições de frio intenso (neve, crevasse, tempestades...).

Hipotermia subaguda

É aquela observada em alpinistas que acabam por ficanado presos na montanha, mas que não apresentam lesões. Ela aparece somente depois das reservas energéticas consumidas, seu início é mais lento dependendo da condição do paciente. A termogênese está muito reduzida, o reaquecimento espontâneo é mais incerto e o resfriamento pode continuar mesmo em caso de perda mínima de calor. Neste caso, existe tempo suficiente para o movimento dos fluidos para outros espaços, levando a um maior risco de hipovolemia durante o reaquecimento.

Hipotermia subcrônica

Esta é encontrada em ambientes urbanos pobres durante os meses de inverno. Seu início se dá de maneira lenta, as alterações compartimentais de líquido são importantes, com grande risco do paciente apresentar edema durante o reaquecimento.

ETIOLOGIA

Durante o período de 1988 a 1996, 117 vitimas de hipotermia foram tratadas no Hospital de Chamonix. Durante este período observamos que 40% delas encontravam-se com temperatura abaixo de 32ºC. As causas mais comuns foram de 48% de isolamento em tempo ruim, 40% por quedas em crevasses (fendas) e uma parte por avalanches (12%). Os traumas associados são essencialmente crânio-encefálicos (50%), raquidianos(12%), abdominais (18%) e torácicos (4%). A mortalidade geral fica em torno de 22%, mas estes pacientes apresentam uma patologia traumática associada em 95% dos casos. No geral, a interpretação de tais resultados nos levam a compreeder os princípios que se seguem :

Todo paciente grave de montanha é suspeito de hipotermia

A resposta ao trauma, particularmente ao trauma abdominal, raquidiano e craniano fazem com que a hipotermia se instale rapidamente na altitude. Uma vítima corretamente equipada mas com lesões, pode chegar a 30ºC em menos de uma hora, em tempo bom, a 4000m, no Maciço do Mont-Blanc.

Todo paciente com hipotermia é suspeito potencial de traumatismo

O organismo pode suportar o frio por vários dias se ele estiver saudável. Consequentemente, um paciente hipotérmico é um paciente traumatizado até que se prove o contrário.

CUIDADO PRE-HOSPITALARES

Antes de tudo é preciso estabelecer o diagnóstico. O termomêtro mais prático é o timpânico, com suas limitações em caso de hipoperfusão cerebral ou de parada cardíaca. O termômetro esofageano é mais preciso mas pode gerar um stress suplementar duarante a sua colocação.

O que fazer no local do resgate? Como reanimar?

A única terapêutica utilizada no local do acidente é o acesso ao ar aquecido úmido para o paciente consciente, para promover uma diminuição na perda de calor. Nós utilizamos um aparelho simples , compacto e leve, que funciona com a passagem de CO2 através de um reservatório contendo soda limonada. Na prática , a vítima deve ser cuidadosamente equipada, imobilizada, protegida, isolada do frio, possivelmente sedada e delicadamente transportada para o hospital.

No caso de parada cardíaca, a massagem e a ventilação devem ser realizadas em ritmo normal, que é suficiente para a demanda metabólica reduzida do paciente hipotérmico durante um bom tempo.

Transporte: o momento mais delicado

Qualquer modificação na distribuição do volume sanguineo provocada pela mobilização ou pelo início do reaquecimento, pode provocar o surgimento de fibrilação ventricular. o transporte deve ser o mais delicado e curto possível, o que geralmente se torna impossível devido a agitação do paciente.

REANIMAÇÃO NO HOSPITAL

Hipotermia pura sem falência circulatória = reaquecimento passivo

O paciente se reaquece passivamente com sua própria produção de calor. Neste caso, o paciente é colocado em um quarto aquecido, tomamos o cuidado para que o aquecimento não seja súbito, pois com isso ele se aqueceria externamente mantendo seu interior ainda resfriado. A velocidade do reaquecimento neste caso, vai depender das reservas energéticas. Ela é geralmente de 1ºC/hora podendo atingir até 5ºC/hora.

O perigo vem de diferentes estímulos, que seriam físicos (reaquecimento externo muito rápido com colapso hipovolêmico, manipulação intempestiva), hormonais (catecolaminas liberadas durante as manobras de ressucitação realizadas sem analgesia), ou biológicas (hipercalemia e acidose). A volemia pode ser monitorizada por catéter venoso profundo se este for mantido a distância do tecido cardíaco. Normalmente as infusões venosas de líquidos devem ser realizadas a uma temperatura adequada (discretamente aquecida).

Hipotermia e falência circulatória = reaquecimento interno ativo
Quem reanimar?

O recorde de reaquecimento de um paciente com hipotermia acidental atual é de 14,4ºC. Em hipotermia induzida pode chegar a 9ºC. Quanto ao tempo de duração da parada em hipotermia, ela pode ser de mais que uma hora. Se não há asfixia no período, torna-se muito difícil a confirmação da morte enquanto o paciente permanece hipotérmico. Devemos, então, tentar ressucitar todos os pacientes com hipotermia, mas não todos os mortos cujo corpo resfriou. A melhor pista biológica é a calemia. Quando ela está superior a 10mmol/l no momento da admissão, as chances de ressucitação são nulas. Este índice pode servir de critério de morte.

Como reaquecer?

O método de reaquecimento externo ativo é a técnica mais antiga descrita. Além do risco real de queimadura (diminuição do fluxo cutâneo e subcutâneo), ela apresenta a desvantagem de reaqucer a periferia antes da porção interna, aumentando a demanda de oxigênio na parte externa, promovendo assim uma acidose metabólica, causando vasodilatação periférica que aumenta a hipovolemia. Esta técnica não deve ser preconisada, salvo casos de hipotermia leve, nas quais o reaquecimento se faz com cobertor de ar aquecido.

De fato, em caso de falência circulatória ou quando o paciente não tem reservas energêticas suficientes, os fenômenos fisiológicos nos obrigam a reaquecer a parte externa antes da interna, mesmo por irrigação das cavidades (peritoneal, mediastinal, pleural) ou por circulação extra-corpórea.

  1. Circulação Extra-corpórea com Oxigênio:

    Este é o tratamento de referência para hipotermia com parada cardíaca. Várias equipes têm descrito sucesso. Entretanto, CEC para reaquecimento não é a panacéia: ela requer uma equipe treinada e a disposição, e uma estrutura técnica altamente equipada, geralmente distante da cena do acidente. Devemos dar preferência aos circuitos pré-heparinizados, mesmo assim este método aumenta as disordens hemostáticas da hipotermia (hemostase), não sendo viável em politraumatizados.

  2. Hemodiálise e Hemofiltração:

    Diversas técnicas são descritas: reaquecimento por shunt arterio-venoso ou por hemofiltração e diálise (especialmente veno-venosa). Este último método é interessante pois é utilizado na maioria dos hospitais onde há unidade de terapia intensiva. Permite uma reorganização do equilíbrio hidroeletrolítico, a associação da diálise com a hemofiltração permite um aporte suplementar de líquidos aquecidos. Isso pode ser realizado sem a heparina e não necessita de massagem cardíaca.

  3. Lavagem Interna:

    Em 1984, Osborne descreveu o caso de um homem a 25ºC, com parada circulatória causada por fibrilação ventricular, ressucitado após 4 horas de massagem cardíaca, diálise peritoneal e lavagem gástrica. Isto prova que técnicas simples podem compensar a ausência da CEC, que é o caso da maioria dos hospitais que realizam o primeiro atendimento ao paciente vítima de acidente nas montanhas. Alguns outros métodos são usados com sucesso: lavagem gástrica, lavagem, peritoneal, mediastinal e pleural. Na irrigação pleural são colocados dois drenos na mesma cavidade pelural (um axilar e um sublcavicular) pelos quais circula solução salina a 40ºC, que permite uma velocidade de aquecimento em torno de 4ºC por hora. Como não desvia o sangue para um circuito extra-corpóreo, não aumenta os problemas com a coagulação sanguínea. Em associação, ou não, com a diálise peritoneal, este método é no momento atual, o método de escolha no serviço de Chamonix.

EVOLUÇÃO

O prognóstico, no caso de hipotermia pura, é bom (apenas uma morte a 25ºC nos relatos do serviço). Como em outros estudos, a mortalidade é elevada nos casos de traumas associados (56%). Toda a dificuldade se encontra na impossibilidade de reaquecer estes pacientes no curso de hemorragias de difícil controle e a anestesia neste contexto é muito difícil. Algumas lesões, mascaradas pela diminuição do metabolismo, aparecem durante a fase de reaquecimento, em particular a hipertensão intracraniana traumática que levanta a questão de uma possível manutenção destes pacientes em hipotermia.

(c) DMTM CHAMONIX 1998

fonte: http://perso.wanadoo.fr/dmtmcham/dmtm_br.htm

 

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